Gastroözefageal Reflü Hastalığı

Gastroözefageal Reflü Hastalığı

Bugün reflüks özofajiti denen lezyonlar ilk olarak 1879’da Quinke fi 1884’de Macken- zie tarafından tanımlanmıştır. Eskiden bu hastalığın kronik şeklinin çok ender olduğu kabul edilirdi. 1925’te, Friedenwald ve Feldman gastroözofageal reflü hastalığının (GERD=GÖRH) tipik semptomlarını, özellikle mide yanmasını tanımladılar. Bir yıl sonra, 1926’da, Robbins ve Jackson, radyografik tekniklerle gastroözofageal reflüyü kanıtladılar ve reflü meydana ge¬len hastaların %90’ında epigastrik ve/veya substernal rahatsızlık olduğunu gözlemlediler, bu lezyonlarm klinik önem taşıyabileceğine ilk kez dikkati 1927-1929 yıllarında Jackson dikkati çekmiştir. Vinson 1929’da Plummer-Vinson sendromu diye bilinen klinik tablo içinde bir kronik özofagus bozukluğu tarif etmiştir. Amerikan Tıp Derneği’nin 1934 Haziran’mda Cleveland’daki 85. yıllık oturumunda Asher Winkelstein (1893-1972) "Peptik özofajit: Yeni bir klinik varlık” isimli bir doküman sunmuştur. 1934’den sonra peptik özofajiti yeni bir klinik "antite” şeklinde tanıtan ve uzun süre konuya ilgiyi çeken ise Winkelstein’dir. Vinson ve Butt, 1936 yılında, 3000 otopsinin %7’sinde patolojik anatomik olarak özofajit saptamış, fakat bu özofajitli olguların sadece %10 kadarında hayatta iken özofajiti düşündüren semptomlardan yakındıklarını bil¬dirmişlerdir. Bu yazarlarca özofajit otopsilerde çok sık, klinikte ise seyrek rastlanılan bir bo¬zukluk olarak kabul edilmiştir. Reflüks özofajit, asit mide suyunu ve/veya alkalen ince barsak sekresyonunun özofagusa zorlama olmaksızın rejürjitasyonu sonucunda bu organda meydana gelen akut ve çoğunlukla kronik iltihabi değişikliklere denir. Eskiden kullanılan peptik özofajit teriminin yerini bugün "reflüks özofajit” almıştır. İlk kez Tileston, 1906 yılında aşağı özofagusta bulunan ektopik mide mukozasında oluşan izole ülserleri "özofagusun peptik ülserini” tarif et¬miştir. Winkelstein 1935’de bu olguların bir kısmında görülen diffüz özofajitin "peptik özofajit” olabileceğini öne sürmüştür. Çünkü Winkelstein özofajitin hemen daima duodenum ülseri ile birlikte bulunduğunu gözlemlemişti. Allison ve arkadaşları 1943-1948 arasında, özofagusunda ülserasyon bulunan hastalan "basit peptik ülserasyonla birlikte kısa özofagus” başlığı altında yayınlamış ve distal özofagusta, peptik özofajit, peptik ülser ve peptik stenozun aynı hastalı¬ğın gelişmesinde birer "safha” olduğunu öne sürmüşlerdir. Barrett, 1950’de mide mukozasının devamı olan bir silindirik epitelyum tabakası ile örtülü alt özofagusta meydana gelen kronik peptik ülseri, reflüks özofajitten ayırarak bugün yaygın olarak kullanılan ve kendi ismiyle anı¬lan "Barrett özofagusu” kavramını tıbba sokmuştur. Şüphesiz ki distal özofagus ve üst gastrointestinal sistemin hastalıklarında daha kolay tanı koyabilme, büyük ölçüde Basil Hirschowitz tarafından geliştirilen fıberoptik endoskop sayesinde olmuştur. GÖRH’nın tıbbi tedavisi uzun yıllar boyunca diyet, vücut pozisyonu değişiklikleri ile birlikte aynen peptik ülser hastalığında olduğu gibi yapılmıştır.
Hastalığın tedavisinde önemli katkıları olan Rudolph Nissen (1896-1981) Prusya’da, Nies- se’de doğdu, Birinci Dünya Savaşma katıldı, yaralandı ve bir takım Alman üniversitesinde tıp alanında eğitim aldı. Münih ve Berlin’de Ferdinand Sauerbruch tarafından cerrahi alanında yetiştirildi. Nissen, ilk pnömonektomi ameliyatını gerçekleştiren uzman bir toraks cerrahıydı. 1933 yılında Nazi Partisi’nin baskısıyla görevinden istifa etti. O sırada Atatürk Türkiye’de kültürel bir devrimi yönetiyordu ve Sauerbruch onun İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Kampü- sünde Cerrahi Profesörü ve Başkanı olarak atanmasına aracılık etti. 1936’da, kendisine başvu¬ran perikardiyuma penetre olmuş özofageal ülseri olan 28 yaşında bir erkek hastada farklı bir işlem uyguladı. Nissen bu bölgeyi kesip çıkardı ve bir Witzel tünel tekniği kullanarak özofagusu yeniden mideyle birleştirdi. Anastomozdan kaynaklanabilecek bir sızıntıyı önlemek amacıyla, midenin anterior duvarını fundoplikasyondaki gibi gastroözofageal anastomozun üzerine kat¬ladı. Bu hastanın postoperatuvar takip süresinde özofajit ortaya çıkmadığını gözlemledi. İkinci Dünya Savaşı sırasında Nissen artık Boston’daydı ve savaştan sonra kendisine İsviçre, Ba- sel’de Cerrahi Profesörlüğü ve bölüm başkanlığı pozisyonu teklif edildi. 1955 Aralık ayında, 49 yaşında, hiatal herni olmaksızın 3 yıllık reflü özofajiti olan bir kadın hastayla karşılaştı. Daha önceki deneyimlerine dayanarak transabdominal yaklaşım kullanarak distal özofagusu askıya alıp, distal 6 cm’sini gastrik fundusdan oluşturduğu yakalık ile çevreledi (buna gastroplikas- yon adını verdi). Operasyon etkili olsa da, postoperatif disfaji, sargının bozulması, geğirememe ("gaz şişkinlik sendromu”) ve gastrik motilite problemleri gibi bir dizi komplikasyon vardı. So¬nuç olarak, bir dizi modifikasyon uygulandı. Rosetti-Nissen modifikasyonunda total yakalık işlemi için anterior duvar kullandı. 1977’de, Donahue ve Bombeck "kısa gevşek yakalık-floppy” yöntemini tanımladılar. Bu modifikasyon, fundusun ve gastroözofageal bağlantının tamamen serbestleştirilmesini, daha kısa yakalığı ve vagus sinirlerinin korunmasını önermekteydi. Bu girişim disfaji ve gaz-şişkinlik sendromu ortaya çıkış oranlarını azalttı. Toupet, 270 derecelik posterior parsiyel bir sargı oluşturarak farklı bir modifikasyon tanımladı. Aynı zamanda Dor tarafından geliştirilen anterior 180 derece fundoplikasyon yapıldı. Watson tarafından tanımla¬nan fundoplikasyonda ise alt özofagusun ve gastroözofageal bağlantının tamamen mobilizas- yonunu, krural tedaviyi, özofagusun kruraya fiksasyonunu ve anterior 180 derece Dor-türü fundoplikasyon yapılmaktadır. Teknik ve bu operasyonların uygulanışı zamanla gelişmiştir. Belsey’in prosedürü oldukça etkili olmasına rağmen ağrılı bir torakotomiye ihtiyaç olduğun¬dan günümüzde nadiren kullanılmaktadır. 1980’lerden sonra filizlenen laparoskopik cerrahi antireflü cerrahisinde de yeni ufuklar açmıştır. Günümüzde yalnızca asit reflüsünü değil; aynı zamana safra reflüsü, spesifik olmayan sıvı reflüsü ve gaz reflüsünü teşhis etme ve belirleme olanaklarımız olması, özofageal fonksiyon ve disfonksiyonlan anlamaya yönelik yeni kapılar açmış olup, önümüzdeki yıllarda tıbbi ve cerrahi tedavi açısından hâlihazırda kullanılan metot¬ları daha da geliştirecektir. Son 20 yılda ise laparoskopideki gelişmeler neticesinde açık reflü cerrahisi neredeyse tamamen terk edilmiştir.
Hastalığın tedavisinde cerrahi alanda bu adımlar atılırken, 1980’lerden başlayarak H2 reseptör antagonistleri peptik ülser tedavisinde yeni bir çığır açmış ve reflüks özofajitin teda-visinde başka bir devir başlamıştır. Hemen 80’lerin sonu ve 90’larm başında ise güçlü asit in- hibisyonu sağlayan proton pompa inhibitörlerinin klinik kullanıma girmesi ile hastalığın uzun süreli tıbbi tedavisi ve komplikasyonlarından korunma artık gündeme gelmiştir. Özellikle has-talığın tanımında "haftada bir veya daha sık olarak göğüste kavrulma/yanma = pirozis” varlı¬ğının gastroözofageal reflü hastalığını gösterdiği büyük oranda kabul edilince bu hastalık gast- rointestinal hastalıklar arasında en sık rastlananlardan birisi haline gelmiştir. Öyle ki birinci basamakta hekimlerin günlük pratiğinde çok sık yer almaya başlamıştır. Diğer taraftan gerek epidemiyolojik çalışmalar ile hastalığın prevalansı ortaya konulmuş, endoskopik verilerin top-lanmasıyla erozif (ERD/ERH) ve non erozif reflü hastalığı (NERD/NERH) olarak iki önemli şekli ve onlara yönelik tedavi protokolleri ve kılavuzlar ortaya çıkmıştır. Hastalığın sosyoeko¬nomik yönü ve yaşam kalitesi üzerine etkisinin diğer pek çok kronik hastalıktan daha önemli olduğu ortaya konulabilmiştir. Gastroözofageal bileşkenin anatomik, endoskopik ve manomet- rik tanımları 21. yüzyıl başlamadan artık net bir şekilde ortaya konulurken, histopatolojik tanı kriterleri daha da geliştirilmiştir. Özellikle batı dünyasında Barrett özofagusu ve ilişkili distal özofagus adenokanseri ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmış ve hala daha yapılmaya devam etmektedir.
1950’lerin sonuna doğru Ülkemiz’de artık bağımsız bir disiplin haline gelen gastroente¬roloji uzmanlığı ile biılIMe değerli hocalarımız Zafer Paykoç, Namık Kemal Menteş, Hamdi Aktan konuyla yakından ilgilenmişler, kitaplarına almışlardır. Daha sonra Rauf Sezer, Fa¬ruk Memik ve Hanefi Çavuşoğlu hastalıkla ilgili öncü çalışmalara imza atmışlardır. Hanefi hoca motilite ile bizzat ilgilenerek modern bir laboratuvar kurmuştur. 19901ı yılların hemen başında Türk Gastroenteroloji Derneği’nin önderliğinde Gastrointesitinal Motilite Grubu oluş¬turulmuş, bu grupta ilk başta Nefise Barlas Ulusoy, Selahattin Ünal, Zeynel Mungan, Bülent Sivri hocalar yer almış, kısa bir zaman sonra Serhat Bor da katılmıştır. Yapılan kurslar ve ulu¬sal gastroenteroloji kongrelerindeki oturumlar ile çekirdek ekip büyümüş, Ülkü Dağlı, Ömer Özbakır gibi isimlerin katılımı ile daha sonra Türk Gastroenteroloji Derneği (TGD) altında son derece yararlı çalışmalar yapan Gastrointestinal Motilite Derneği ve devamında çalışma grupları ortaya çıkmıştır. Zeynel Mungan ve Serhat Bor Akdamar bursu ile Amerika Birleşik Devletleri’ne giderek çalışmalarını sürdürmüşlerdir. 2000’li yılların başında bilimsel anlamda ilk kez GÖRH’nm ülkemizdeki prevalansı Serhat Bor’un çalışması ile ortaya konulmuş ve batı dünyası ile benzerlikleri yanında ülkemizde daha çok rejurjitasyonun hakim semptom olduğu belirlenmiştir. Türkiye’de Gastroenterolojinin doğduğu Yüksek İhtisas Hastanesinde de Ülkü Dağh ve arkadaşları GÎS motilitesi konusunda önemli çalışmalar yapmışlardır. İrfan Soykan’ın Amerika Birleşik devletleri ve Türkiye’de yapmış olduğu çalışmalar dünya genelinde ülkemizin isminin duyulmasına katkıda bulunmuştur. Fatih Hilmioğlu’nun Malatya İnönü Üniversite¬sinde kurduğu modem motilite laboratuvarında Bülent Yıldırım ve İbrahim Doğan çok kıymet¬li araştırmalar geçekleştirmiştir. İbrahim Doğan bu çalışmalarını ABD’de sürdürmüştür. Ali Özden ve arkadaşları birinci basamak hekimlere anketler uygulayarak hastalığın sıklığının saptanmasına katkıda bulunmuşlardır. GERH ile ilgili olarak, ülkemizden birçok merkezden çok sayıda çalışma yapılarak özellikle 2000-2010 yılları arasında yayınlar patlama yapmıştır.
Türk Gastroenteroloji Vakfının sîzlere sunduğu bu derlemeler manzumesi GÖRH ile ilgili özellikle Türkiye kaynaklı yayınların elden geldiğince bir araya getirilmesidir. Özellikle genç araştırıcılara ve konunun ilgilisi profesyonellere birinci elden yardımcı olmaya çalışma çabasın-dadır. Hazırlanırken şunlar gözetlenmiştir:
1. Güncel Gastroenteroloji Dergisinde çıkan GÖRH ve ilgili derleme makaleler 2013-1996 arası taranmıştır.
2. Endoskopi Dergisinde çıkan GÖRH ve ilgili makaleler 2013-1990 arası taranmıştır.
3. Akademik Gastroenteroloji Dergisinde çıkan GÖRH ve ilgili derleme makaleler 2013- 2000 arası taranmıştır.
4. TJG Dergisinde çıkan GÖRH ve ilgili derleme makaleler 2013-1990 arası taranmıştır (Endoskopi Dergisi, Akademik Gastroenteroloji Dergisi ve TJG’den yalnız konu ile ilgili abstractlar alınmıştır), :
5. Ulusal Gastroenteroloji Kongrelerine sunulan bildiriler 2013-1974 arası taranmış ve ilgili bildiriler alınmıştır).
6. Pubmed’de yayınlanan dergilerde çıkan Türkiye orijinli makalelerin abstractları taran¬dı ve ilgili olanlar alınmıştır.
7. DDW ve UEGW ve Dünya Gastroenteroloji kongrelerinden temin edebildiğimiz bildiri-lerden Türkiye orijinli konu ile ilgili olan bildiriler alınmıştır.
Şüphesiz ki bir çok makalenin abstraktı Ve kongre bildirisi gözden kaçmış olabilir. Bu, bilgisayar çağında da olsak, böylesi bir çaba sîzlerin affına sığınmamıza engel değil. Türk Gast-roenteroloji Vakfı tarihe not koymak, Türk Gastroenterolojisinin yazılı/kayıtlı "edebiyatına” katkıda bulunmak amacı ile böyle bir görev üstleniyor, durumdan vazife çıkarıyor, ileri hep ileri bakıyor ve sizlerin her türlü eleştirisini bekliyoruz. Unuttuklarımız yeni baskılarda yer alacak, Türk Gastroenterolojisi gençlerin katkısı ile evrensel bilime kaldırım taşlan döşemeye devam edecektir, elbette.